2019年7月份首次病程錄檢查結果分析
文章來(lai)源：科(ke)教處 作(zuo)者： 點(dian)擊數：7146 更新時(shi)間：2019-08-20
各位帶教(jiao)老(lao)師(shi)、住(zhu)培學員：
本次共(gong)邀請8位住培學(xue)員進行首次病程(cheng)錄批改，經過一周時間，共(gong)批改51位學(xue)員的(de)首程(cheng)，共(gong)計(ji)255份，放射科(ke)、超聲科(ke)學(xue)員因所在(zai)科(ke)室診斷(duan)報告(gao)，
因此沒有修改。
本次(ci)首(shou)次(ci)病程錄評分(fen)以結業考(kao)核(he)評分(fen)表為(wei)準，總分(fen)100分(fen)，其中(zhong)50位分(fen)數90分(fen)， 1位學員(yuan)89分(fen)。在本次(ci)首(shou)程批(pi)改過程中(zhong)，我(wo)們(men)非常發現部分(fen)學員(yuan)書寫
認真，卷面整齊(qi)劃(hua)一，并且所書(shu)寫的(de)首(shou)程(cheng)能夠在抄(chao)寫的(de)過程(cheng)中進(jin)行加(jia)(jia)工，使得內(nei)容更加(jia)(jia)翔實(shi)簡練(lian)。以下為本次檢查(cha)中發現的(de)問(wen)題：
（一）格式不規范
首(shou)程(cheng)起(qi)始左上角(jiao)要書寫(xie)時間，精確到分鐘。結束(shu)右下角(jiao)有書寫(xie)者的簽名。
（二）字跡潦草，純屬天書。
（三）缺項
1.首次病程錄(lu)需(xu)要書寫病例特點、診斷依據、診斷、鑒別診斷、診療計劃；
2.部分(fen)出現缺診(zhen)斷、鑒別診(zhen)斷；部分(fen)學(xue)員病(bing)史特點中缺體(ti)檢；
3.診斷依(yi)據中(zhong)部分內容寫“如上(shang)述”，
4.甚至有(you)一名學員診(zhen)斷依據僅僅書寫3個(ge)病名。
（四）內涵問題
1.病例特點和(he)診斷依據復制拷貝。
2.病例(li)特點太啰嗦，沒有歸納總(zong)結。考試時間(jian)：15分(fen)鐘，如果按照部(bu)分(fen)醫(yi)師所寫，15分(fen)鐘無(wu)法完成書寫。
3.診(zhen)斷依據(ju)：查(cha)體內(nei)容(rong)比較簡單或者缺項。
4.部(bu)分(fen)學(xue)員上交5份(fen)首程(cheng)(cheng)(cheng)病種(zhong)(zhong)簡單，甚至(zhi)有一位學(xue)員5份(fen)首程(cheng)(cheng)(cheng)均為同一種(zhong)(zhong)疾病“子(zi)宮肌瘤”，建議學(xue)員所抄的首程(cheng)(cheng)(cheng)為輪轉(zhuan)要求掌(zhang)握病種(zhong)(zhong)。
二、建議：
1.希望(wang)各位學(xue)員能夠使用(yong)結業考核所用(yong)的(de)首(shou)程書寫(xie)紙(zhi)進行抄寫(xie)，按照格(ge)(ge)式(shi)認真書寫(xie)，并進行15分鐘計時，按照首(shou)程格(ge)(ge)式(shi)進行抄寫(xie)，所選病(bing)種以輪轉細(xi)則
所要求的(de)病種進(jin)行(xing)選擇，以便于達到(dao)考試要求。
2.首程(cheng)是整理(li)大家的臨床(chuang)思維(wei)(wei)的過程(cheng)，請諸(zhu)位認(ren)真(zhen)書(shu)寫診(zhen)斷(duan)依據(ju)，建(jian)議能夠根(gen)據(ju)教(jiao)科(ke)書(shu)中相關病種的鑒別診(zhen)斷(duan)進行(xing)摘抄，以便于應(ying)考臨床(chuang)思維(wei)(wei)與(yu)決(jue)策
的(de)鑒(jian)別診斷內容。
3.請(qing)各專(zhuan)業基地和科(ke)室帶教老師認(ren)真修改學(xue)員的(de)(de)書寫的(de)(de)病歷，以便檢查(cha)。
4.請(qing)仔細閱讀浙江省住院醫師規范化培訓臨(lin)床實踐能力結業考核首次病程錄評(ping)分表。
住培辦
2019年8月20日
